Cum ar trebui selectați parametrii NPWT pentru plăgile cronice?

Un ghid practic bazat pe dovezi concrete

Se concentrează pe cinci tipuri principale: picior diabetic, ulcere venoase, ulcere de presiune, ulcere arteriale și plăgi care nu se vindecă | Baza de dovezi: Consensul experților din 2017; Gibson, 2022; Ghiduri IWGDF/NPUAP

În urma publicării articolului nostru anterior „Selecția parametrilor NPWT pentru plăgi acute”, numeroși practicieni clinicieni au raportat că plăgile cronice reprezintă „cel mai dificil aspect” al aplicării NPWT - caracterizate prin tipuri complexe de plăgi, durată prelungită a bolii, niveluri variate de exudație și stări de infecție diverse; chiar și abateri minore în selecția parametrilor pot compromite eficacitatea terapeutică generală. Astăzi, vom revizui sistematic parametrii de bază pentru NPWT aplicat plăgilor cronice, cu scopul de a ajuta clinicienii să ia decizii rapide și precise.

Acest articol acoperă cinci tipuri de plăgi cronice (C1–C5), abordând subiecte variind de la intervalele recomandate de presiune negativă și selecția pansamentelor până la frecvența de schimbare a pansamentelor și comparații între pansamentele din spumă PU/PVA; toate datele sunt adnotate cu surse bazate pe dovezi și pot fi utilizate direct ca referințe clinice.

C1 | Ulcerul diabetic al piciorului (DFU)

Scenarii clinice

Ulcerele piciorului diabetic de gradul Wagner 2-4, însoțite de infecție sau afectarea țesuturilor profunde, necesită drenaj adecvat și promovarea formării țesutului de granulație. UPD reprezintă unul dintre domeniile cele mai utilizate pentru TNP în plăgile cronice și se numără, de asemenea, printre cele mai dificile tipuri de plăgi de gestionat clinic - cazurile care implică tracturi sinusale plantare coexistente, spații de tunel și infecții mixte sunt deosebit de frecvente.

parametru recomandat

Selectarea materialului de sutură: PU vs. PVA – cum ar trebui ales acesta pentru cazurile de urinări ulcere ale piciorului (DFU)?

Cea mai semnificativă provocare clinică în gestionarea ulcerelor diafragmatice distale (UPD) constă în eterogenitatea ridicată a morfologiei plăgii - un singur pacient poate prezenta atât zone ulcerate extinse, cât și tracturi sinusale profunde. Selecția materialelor de pansament trebuie adaptată cu precizie în funcție de caracteristicile anatomice specifice ale plăgii:

Spumă neagră PU: prezintă proprietăți excelente de promovare a granulării și este potrivită pentru pregătirea plăgilor ulcerate pe suprafețe mari; cu toate acestea, riscul de creștere a țesutului în interior este mai pronunțat în cazurile de ulcerații diabetice (UDP) care implică schimbări frecvente ale pansamentelor.

Spumă PVA: Rezistența ridicată la tracțiune este principalul său avantaj - asigurând că nu se fracturează în timpul îndepărtării tracturilor sinusale plantare; proprietățile sale de aderență scăzută protejează rănile fragile, fiind potrivită pentru uciderea articulară dilatativă de tip tunel sau transcutanat.

Strategie compozită: tracturi sinusale umplute cu PVA + acoperire a patului plăgii cu PU; această abordare poate asigura simultan atât siguranța debridării plăgii, cât și drenajul adecvat.

Gibson 2022 Dovezi: Se recomandă prudență în ceea ce privește tehnicile PVA cu presiune negativă ridicată

Justificare bazată pe dovezi: Riscul de rupere a spumei PVA la presiune negativă ridicată

Un studiu publicat de Gibson DJ la JWOCN 2022 demonstrează că spuma PVA începe să prezinte abateri în transmiterea presiunii centrale la 140 mmHg; la 200 mmHg, 50% dintre probe se defectează, iar 93% dintre probe prezintă o distribuție inegală a presiunii la margini. În perioada de infecție cu DFU, se recomandă -175 mmHg, deoarece se apropie pragul critic de defecțiune pentru PVA; recomandările sunt următoarele:

• Când este necesar drenaj cu presiune negativă mare (>175 mmHg) în timpul fazei de infecție, se trece la spumă neagră PU.

• În timpul aplicării pansamentului PVA, monitorizați cu atenție eficacitatea drenajului la marginile plăgii; dacă se observă acumularea locală de exudat, luați în considerare schimbarea pansamentului.

Puncte clinice de durere

Evitarea capcanelor comune - Reamintire

Umplerea incorectă a tractului sinusal cu DFU este una dintre cele mai frecvente cauze ale eșecului terapiei NPWT; nu sunt neobișnuite cazurile în care creșterea țesutului în urma umplerii cu spumă PU duce la ruptură în timpul îndepărtării sau la exacerbarea durerii. Pentru umplerea tractului sinusal trebuie utilizată spumă albă PVA.

C2 | Ulcer venos (VLU)

Scenarii clinice

Ulcerele venoase ale extremităților inferioare sunt superficiale, cu exudații moderate, recidivează frecvent și necesită tratament pe termen lung. Pacienții cu ulcere venoase au de obicei o evoluție prelungită a bolii, necesită vizite medicale repetate și suportă o povară psihologică semnificativă; modul continuu de joasă presiune prin NPWT poate reduce astfel atât durerea asociată cu schimbările frecvente ale pansamentelor, cât și povara economică asociată.

parametru recomandat

De ce este PVA alegerea preferată pentru VLU?

VLU este una dintre indicațiile optime pentru spuma PVA în terapia NPWT, din trei motive:

1. Pentru rănile superficiale, o presiune scăzută este suficientă pentru un drenaj adecvat: în intervalul de -50 până la -80 mmHg, PVA prezintă o distribuție uniformă a presiunii, eliminând orice risc de eșec la presiune negativă ridicată.

2. Aderența scăzută reduce durerea asociată cu schimbările repetate ale pansamentelor: schimbările repetate pe termen lung ale pansamentelor reprezintă principala sursă de durere, proprietățile de aderență scăzută ale PVA depășesc semnificativ pe cele ale PU. Studiul Gibson din 2022 a menționat în mod explicit că spuma PVA prezintă caracteristici „mai blânde”.

3. Manualul produsului 3M WhiteFoam recomandă în mod explicit rănile superficiale ca indicații, VLU reprezentând o rană superficială tipică.

Suport consensual de la experți

Ghid bazat pe dovezi: Consensul experților din 2017

Consensul experților din 2017 prevede: pentru plăgile cronice, se recomandă parametrii NPWT de –16.6 până la –6.6 kPa (–125 până la –50 mmHg); nivelul de dovezi este B. VLU recomandă modul continuu de joasă presiune (–50 până la –80 mmHg), care se încadrează pe deplin în sfera acestui consens.

sfaturi clinice

La pacienții cu VLU supuși terapiei prin presiune (NPWT), trebuie administrată concomitent terapia prin presiune (elastocuffe/bandaje elastomerice); NPWT promovează vindecarea rănilor, în timp ce terapia prin presiune corectează hipertensiunea venoasă – împreună formând regimul de tratament standard. NPWT nu poate înlocui terapia prin presiune.

C3 | Ulcer de presiune (Ulcer de decubit)

Scenarii clinice

Ulcerele de presiune în stadiul III-IV, caracterizate prin pierderea țesutului și subminarea sau formarea tractului sinusal, sunt cel mai frecvent observate în regiunea sacrococcigiană sau în zona călcâiului. Pacienții cu ulcere de presiune includ de obicei pe cei care au fost imobilizați la pat pentru o perioadă lungă de timp, suferă de o stare nutrițională precară sau prezintă o senzație redusă; prin urmare, NPWT servește ca o intervenție critică pentru pregătirea plăgii la pacienții cu ulcere de presiune în stadiul III-IV.

parametru recomandat

„Strategia stratificată” pentru NPWT în gestionarea ulcerelor de presiune

Managementul ulcerelor de presiune prin terapie prin NPWT necesită implementarea unei „strategii stratificate” bazate pe stadiul plăgii; acesta este principiul de bază care distinge managementul NPWT de cel utilizat pentru alte plăgi cronice:

Pentru ulcerele de presiune superficiale în stadiul III: spuma albă PVA este alegerea preferată. Aceasta asigură un drenaj adecvat pentru rănile superficiale sub presiune scăzută, iar aderența sa redusă o face potrivită pentru rănile care necesită evaluări frecvente.

Ulcere de presiune profunde și extinse în stadiul IV: Spuma neagră PU este potrivită pentru pregătirea plăgii, oferă efecte excelente de promovare a granulării și pregătește locul pentru închiderea chirurgicală ulterioară.

Stadiul IV cu tunelare/tract sinusal: Se recomandă o strategie combinată de umplere a tractului sinusal cu PVA urmată de acoperire a patului plăgii cu PU. Utilizarea PU în tractul sinusal nu este permisă - îndepărtarea poate duce la ruptură din cauza creșterii țesutului în interior.

Analiza diferențelor față de consensul experților din 2017

Validare bazată pe dovezi

Consensul experților din 2017 recomandă parametri NPWT de -10.6 kPa (aproximativ -80 mmHg) pentru ulcerele de presiune, cu un nivel de evidență de B; în schimb, matricea de parametri Excel recomandă valori între -125 și -175 mmHg, limita superioară depășind semnificativ intervalul recomandat de consens.

Notă: Valoarea generală a presiunii negative recomandată de consens este de -80 mmHg; cu toate acestea, pentru ulcerele de presiune profunde în stadiul IV, însoțite de infecție sau exudație semnificativă, sunt adesea necesare clinic presiuni negative mai mari. Se recomandă setarea presiunii negative în funcție de starea specifică a plăgii: pentru stadiile superficiale sau stabile, se utilizează -80 mmHg; pentru stadiile profunde sau infectate, se utilizează între -125 și 175 mmHg, dar în astfel de cazuri trebuie evaluată adecvarea PVA.

C4 | Ulcer arterial

Scenarii clinice

Ulcerele ischemice ale extremităților inferioare induse de bolile arteriale periferice se prezintă cu suprafețe profunde ale plăgii, exudat minim și vindecare extrem de lentă. Ulcerele arteriale reprezintă cel mai dificil tip de plagă cronică de gestionat cu NPWT - unde aportul insuficient de sânge constituie principalul obstacol în calea vindecării, iar „presiunea negativă suplimentară” utilizată în NPWT poate exacerba și mai mult ischemia.

parametru recomandat

Condiție esențială: Evaluarea aportului de sânge

Contraindicație absolută: ischemie severă

Pentru pacienții cu ischemie severă (ABI <0.5) care nu au fost încă supuși revascularizării, NPWT este contraindicată. Principiile directoare pentru revizuirea înregistrării dispozitivelor de terapie a rănilor cu presiune negativă (revizia din 2024) menționează în mod explicit „ischemia severă fără revascularizare prealabilă” ca o contraindicație absolută.

Principiul de bază al NPWT pentru ulcerele arteriale este „presiune scăzută, aplicare continuă și monitorizare atentă”:

Criterii de eligibilitate: IGB > 0.5; pacientul a suferit sau este eligibil pentru revascularizare; și a fost evaluată aportul suficient de sânge.

Setări de presiune joasă: Modul continuu de presiune joasă de la -40 la 80 mmHg este suficient pentru a îndeplini cerințele de drenaj și previne exacerbarea ischemiei de către presiunea ridicată.

Atât PVA, cât și PU sunt potrivite: în intervalul de presiune joasă, nici PVA, nici PU nu prezintă risc de eșec; alegerea depinde de morfologia plăgii (tract sinusal → PVA; plagă pe suprafață mare → PU).

Monitorizare atentă: În timpul fiecărei schimbări de pansament, evaluați culoarea plăgii, modificările exudatului și intensitatea durerii; dacă apare vreo deteriorare, suspendați imediat NPWT și reevaluați alimentarea cu sânge.

Dovezi bazate pe dovezi

Atât ghidurile IWGDF 2019, cât și ghidurile TASC II subliniază faptul că aportul de sânge trebuie evaluat înainte de aplicarea NPWT pentru plăgile ischemice, iar în cazurile de ischemie severă, trebuie efectuată mai întâi revascularizarea. Consensul experților din 2017 menționează, de asemenea, ischemia severă ca o contraindicație pentru aplicarea NPWT.

C5 | Plăgi care nu se vindecă (durată prelungită > 4 săptămâni)

Scenarii clinice

Când rănile nu se vindecă din diverse etiologii timp de mai mult de 4 săptămâni, trebuie utilizată terapie de salvare a plăgii prin NPWT ca modalitate de pregătire a rănilor. Astfel de răni reprezintă „ultima linie de apărare” pentru NPWT - și anume, terapia de salvare după eșecul îngrijirii convenționale a rănilor.

parametru recomandat

Justificarea bazată pe dovezi pentru alegerea între modurile „Continuu” și „Intermitent”

Plăgile care nu se vindecă sunt identificate explicit ca scenarii în care modul intermitent poate fi utilizat în consensul experților din 2017. Consensul din 2017 prevede: modul intermitent (5 min activat/2 min inactiv), Nivel de dovezi B.

Mod continuu: Potrivit pentru stadiul incipient al infecției, caracterizat prin exudație semnificativă și infecție necontrolată.

Mod intermitent: Potrivit pentru faza stabilă după o exudație redusă; acest mod utilizează presiune negativă intermitentă pentru a simula „microdeformarea”, promovând astfel creșterea țesutului de granulație.

PU vs. PVA: Evaluarea țesutului de granulație determină alegerea optimă

Cheia selecției PU/PVA pentru plăgile care nu se vindecă nu constă în tipul plăgii, ci mai degrabă în evaluarea stării de creștere a țesutului de granulație:

4. Hiperplazie excesivă a țesutului de granulație → spumă albă PVA. Gibson (2022) a confirmat că spuma PVA prezintă o densitate mare și pori de dimensiuni mici, limitând astfel creșterea în interior a țesutului. Manualul produsului 3M recomandă, de asemenea, utilizarea PVA în scenariile în care hiperplazia excesivă a țesutului de granulație trebuie controlată.

5. Creștere insuficientă a țesutului de granulație → Spumă neagră PU. Structura deschisă cu pori mari promovează creșterea țesutului de granulație și hiperplazia țesuturilor.

6. Incertitudine în evaluare: Se recomandă utilizarea inițială a PU pentru a promova creșterea țesutului de granulație; odată ce dimensiunea plăgii s-a redus, se trece la PVA pentru întreținere.

Validare bazată pe dovezi

Consensul experților din 2017 listează în mod explicit plăgile cronice nevindecătoare ca indicație pentru NPWT, recomandând parametri cuprinsi între –16.6 și –6.6 kPa (–125 până la –50 mmHg), cu un nivel de evidență de gradul B; în schimb, matricea de parametri Excel recomandă valori între –125 și –175 mmHg - limita inferioară se aliniază cu recomandarea consensului - în timp ce limita superioară de –175 mmHg depășește semnificativ limita superioară recomandată de consens de –50 mmHg.

Recomandări: O presiune inițială de -125 mmHg poate acoperi majoritatea rănilor care nu se vindecă; se recomandă reducerea moderată a limitei superioare de la -175 mmHg la -125–150 mmHg; dacă este într-adevăr necesar drenajul de înaltă presiune, se poate lua în considerare o aplicare pe termen scurt de -175 mmHg, cu condiția ca adecvarea PVA să fie evaluată temeinic.

PU vs. PVA: Ghid rapid de referință pentru selecția plăgilor cronice

O comparație sistematică bazată pe studiul Gibson din 2022 și manualele de produse 3M, concepută pentru a ajuta medicii să ia decizii rapide:

Contraindicații - Ghid rapid

NPWT este absolut contraindicată (nici PVA, nici PU nu sunt aplicabile).

1. Plăgi tumorale maligne (pot favoriza creșterea tumorii)

2. Osteomielită netratată

3. Hemoragie activă incontrolabilă

4. Organe expuse în cazurile de fistulă non-enterică

5. Ischemie severă (ABI <0.5) fără revascularizare

6. Țesutul necrotic nu a fost debridat

Referințe: Principii directoare pentru revizuirea înregistrării produselor pentru dispozitivele de drenaj cu presiune negativă (revizia 2024); Manual de utilizare 3M VAC

Cele trei provocări clinice majore ale NPWT pentru plăgile cronice

Punctul slab 1: O abordare universală în alegerea pansamentelor

În practica clinică, utilizarea uniformă a spumei negre din PU pentru toate plăgile cronice este obișnuită. Cu toate acestea, diferite tipuri de plăgi prezintă cerințe foarte variate pentru materialele PVA/PU - PU utilizat pentru tracturile sinusale se poate fractura, în timp ce PU aplicat pe plăgile superficiale poate duce la formarea excesivă de țesut de granulație; prin urmare, trebuie făcută o selecție precisă pe baza structurii anatomice a plăgii și a stării sale actuale de granulație.

Punct sensibil 2: Setările de presiune nu țin cont de toleranța PVA.

În practica clinică, presiunea negativă pentru plăgile cronice este de obicei stabilită uniform între -150 și -175 mmHg; cu toate acestea, Gibson și colab. (2022) au demonstrat că spuma PVA începe să cedeze atunci când presiunea negativă depășește 140 mmHg. Atunci când PVA este utilizat în situații cu presiune negativă ridicată, trebuie evaluată eficacitatea drenajului și, dacă este necesar, trebuie luată în considerare PU sau o strategie combinată.

Punctul slab 3: Neglijarea valorii modului intermitent

Utilizarea pe termen lung a terapiei continue cu presiune negativă pentru plăgile cronice poate duce la „oboseală prin presiune negativă” - caracterizată printr-o scădere a adaptării plăgii. Consensul experților din 2017 recomandă trecerea de la o fază stabilă la un mod intermitent (5 minute activat/2 minute oprit) pentru a stimula microdeformarea și a promova creșterea țesutului de granulație; cu toate acestea, implementarea clinică a acestei abordări rămâne insuficientă.

Surse de dovezi și citări

1. Revista Chineză de Arsuri. Consens național al experților privind aplicarea terapiei plăgilor cu presiune negativă (NPWT) în chirurgia arsurilor (ediția 2017) [J]. Revista Chineză de Arsuri, 2017, 33(3): 129–135.

2. Ghiduri IWGDF 2019. Grupul internațional de lucru privind ghidurile pentru piciorul diabetic. https://iwgdfguidelines.org/

3. Manuale de utilizare pentru produsele 3M/Solventum VAC – WhiteFoam și GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. O comparație a performanței biomecanice a 3 spume NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Principii directoare pentru revizuirea înregistrării produselor pentru dispozitivele de drenaj cu presiune negativă (revizia din 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Ghiduri NPUAP/EPUAP pentru prevenirea și tratamentul ulcerelor de presiune 2019.

7. Ghiduri TASC II (Ghiduri privind bolile arteriale periferice ale Societății Pan-Athletice). https://www.tasc-2-pad.org/

Acest articol este compilat pe baza unor dovezi medicale și este destinat exclusiv ca referință pentru profesioniștii din domeniul clinic. Planul specific de tratament trebuie stabilit de un medic autorizat, în funcție de circumstanțele individuale ale fiecărui pacient.